Epicondylite (Tennis Elbow)

Il s’agit d’une des pathologies les plus fréquentes en chirurgie de la main et du membre supérieur. Pour des raisons dégénératives (vieillissement anatomique) ou mécaniques (surcharge liée à des gestes répétitifs et/ou lourds), l’insertion tendineuse des muscles extenseurs du poignet et des doigts (épicondyliens) dégénèrent, « s’effiloche » créant des fissures. Malgré le suffixe « -ite » il s’agit plus d’une usure prématurée que d’une réelle « tendinite inflammatoire ». Le tendon présente des zones abîmées qui ne cicatrisent pas. Les causes mécaniques sont donc l’origine initiale mais il s’y associe une multitude d’autres facteurs (génétique, tabac, hydratation, composante psychologique, etc…). La fréquence de l’épicondylite dans les pratiquants de sports de raquettes lui a donné le nom plus commun de « tennis elbow » (coude du tennis).

 

Signes cliniques

 

Les douleurs sont plutôt mécaniques c’est à dire aggravées après ou pendant les efforts de la main et/ou du poignet. Elles se situent à la face latérale (externe) du coude, au niveau ou juste en dessous de la protubérance osseuse (épicondyle latéral). La pression à cet endroit réveil ou exacerbe la douleur et d’autant plus si le poignet ou les doigts forcent en extension contre résistance. 

douleurs dans le tennis elbow (épicondylite)
anatomie épicondylite (tennis elbow)

Examens complémentaires

 

Le diagnostic est assez aisé et l’examen clinique suffit pour faire le diagnostic. L’échographie et la radiographie permettent d’analyser les types d’épicondylite (fissures, calcifications) et d’orienter les traitements. En cas de traitement chirurgical, une IRM peut être proposée.

 

Traitements

 

Repos, antalgiques et anti-inflammatoires

 

Le repos (sportif, professionnel si manuel lourd) constitue la première étape pour favoriser la cicatrisation des lésions. En attendant la cicatrisation, les antalgiques (anti-douleurs) et les anti-inflammatoires permettent de limiter la douleur.

 

Attelles (orthèses) et bracelets épicondyliens

 

Les attelles permettent également de mettre au repos les tendons afin de favoriser leur cicatrisation naturelle. Les attelles de repos immobilisent le poignet en légère extension permettant de détendre les tendons. Les bracelets épicondyliens sont des sangles exerçant une légère pression sur les tendons épicondyliens afin de répartir les contraintes. Ils s’utilisent plutôt lors des efforts (intérêt également dans la prévention des récidives).

 

Traitement des facteurs favorisants

 

L’arrêt du tabac et une bonne hydratation sont fondammentaux. Une réflexion sur l’ergonomie du poste de travail ou du matériel sportif est également essentielle notamment sur la prévention des récidives. L’épicondylite étant une maladie du geste, ce dernier doit être modifié. Pour les professions utilisant l’outil informatique il conviendra d’utiliser une souris vertical et un clavier ergonomique et de bien adapter le poste (hauteur de chaise et bureau) à sa morphologie. Pour les professions manuelles, il faudra privilégier le vissage motorisé plutôt que manuel, limiter les gestes répétitifs, limiter le port de charge avec un grand bras de levier sur le membre supérieur. Au niveau sportif, les raquettes seront modifiées (diamètre, longueur, cordage) mais progressivement.

 

Rééducation (kinésithérapie)

 

La rééducation est un élément fondamental. Elle repose sur la stimulation de la cicatrisation par des massages transverses profondes (MTP) et des ondes de choc ainsi que les exercices de contractions excentriques. Parallèlement les chaines tendino-musculaires seront assouplies (stretching) et l’utilisation d’appareils de physiothérapie sera également d’une bonne aide (électrostimulation, ultrasons).

 

Infiltrations

 

Les infiltrations de dérivés cortisonés donnent une amélioration rapide mais malheureusement que transitoire puisque la pathologie est due à un défaut de cicatrisation.

 

L’injection de plasma riche en plaquettes (PRP) est par contre un traitement prometteur donnant de bons résultats dans 60 à 80% des cas, surtout dans les formes fissuraires. Une petite quantité de sang est prélevée par une prise de sang chez le patient lui-même puis est centrifugée pour obtenir une fraction concentrée en molécules cicatrisantes naturelles (le plasma riche en plaquettes). Ce concentrée est ensuite réinjecté au patient sous contrôle échographique dans les zones pathologiques. Le résultat n’est pas immédiat puisqu’il s’agit de favoriser la cicatrisation qui peut prendre plusieurs semaines.

 

Traitement chirurgical : l’apport des nouvelles chirurgies mini-invasives par arthroscopie

 

Le traitement chirurgical ne sera réalisé que dans moins de 10% des cas. Il est uniquement proposé qu’après l’échec de tous les traitements médicaux depuis plus de 6 mois. Il existe plusieurs types de traitement mais tous repose sur le principe de l’avivement tendineux, c’est à dire raviver les zones pathologiques pour relancer la cicatrisation. Ce geste est éventuellement associé à un allongement tendineux ou une libération d’une branche d’un nerf proche (nerf interosseux postérieur). Ce traitement peut être réalisé par une incision de 2 à 5 cm (selon les gestes associés) en regard de la zone douloureuse ou par approche mini-invasive par arthroscopie (caméra) qui ne laisse que 2 petites cicatrices de 5 mm de part et d’autre du coude. La récupération est plus rapide mais le traitement ne convient pas à tous les types d’épicondyite.

 

Suites post opératoires 

 

Un pansement simple est appliqué et renouvelé selon sa tenue. Les fils de suture cutanée sont le plus souvent résorbables. Il est vivement conseillé de mobiliser immédiatement les doigts, le poignet et le coude sans limitation afin d’éviter les raideurs articulaires. La rééducation peut ainsi être effectuée seul (auto-rééducation) mais une aide par un kinésithérapeute est souvent nécessaire. Une attelle mettant le poignet en extension peut être proposée les premiers temps à type antalgique (anti-douleur). La manutention lourde n’est pas autorisée avant 6 semaines (temps minimal de cicatrisation tendineuse) mais en pratique pas réalisée avant 3 mois post opératoires. Le résultat définitif ne sera obtenu qu’entre 6 mois et 1 an post opératoire (remodelage tendineux collagénique). Les récidives après chirurgie dépendent du traitement des facteurs favorisants.

 

Complications

 

Comme toute opération de chirurgie de la main, des complications générales non spécifiques peuvent survenir (algodystrophie, infections, hématomes, troubles de cicatrisation, etc…).

 

Il n’existe pas de réelle complication spécifique néanmoins s’agissant d’une pathologie chronique avec une composante professionnelle et psychologique les résultats sont plus longs à obtenir (temps de cicatrisation tendineuse + temps de remodelage tendineux). Le patient doit être bien conscient de ces délais en préopératoire. L’implication de la médecine du travail est essentielle pour élaborer la reprise du travail dans des conditions optimales.