Le Plexus brachial

Le plexus brachial est le nom donné à l’ensemble des racines nerveuses issues de la moelle épinière au niveau du rachis cervical se réunissant dans un réseau afin de former l’ensemble des nerfs du membre supérieur, c’est à dire de l’épaule à la main. Ces nerfs sont le plus souvent moteurs (contrôlant un ou plusieurs muscles) et sensitifs (responsables de la sensibilité d’une zone de peau).

plexus brachial anatomie

 Le contact entre le nerf moteur (qui arrive sur le muscle pour le commander) et le muscle se fait via la plaque motrice. En cas de lésion nerveuse motrice cette plaque dégénère en moins de 2 ans, rendant ensuite impossible tout espoir de récupération.

Les paralysies du plexus brachial surviennent le plus souvent par une traction ou un étirement brutal. Ces lésions sont secondaires à un accident de moto dans 90%  des cas chez des patients entre 18 et 30 ans.

On distingue 2 types de lésions :

-L’avulsion : La racine est arrachée de la moelle épinière. Cette lésion n’a aucune possibilité de récupération.

 

- La rupture : Le nerf est rompu plus ou moins complètement. Il existe des possibilités de récupération en fonction de la gravité de la lésion. Entre les deux extrémités du nerf rompu se forme un névrome, c’est-à-dire un tissu fibreux inerte.

Les signes cliniques sont variables et fonction du nombre de racines nerveuses atteintes, de la localisation des lésions et de leurs gravités. Il existe des signes de mauvais pronostic témoignant de la gravité des lésions :

-Existence de lésions associées telles que les fractures de clavicules ou les lésions vasculaires de l’artère sous-clavière ou axillaire

 

-Les paralysies du grand dentelé, du nerf phrénique ou un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis = chute de la paupière, myosis = pupille contractée, pseudo-énophtalmie = impression d’un globe oculaire rentré ; ainsi qu'une vasodilatation et une absence de sudation localisée = anhydrose), témoignant de lésions proximales à type d’avulsion.

Quelle que soit la présentation clinique de ces lésions, établir le diagnostic et réaliser le traitement est une urgence relative. En effet, en raison de la dégénérescence de la plaque motrice (contact entre le nerf moteur et le muscle) en moins de 2 ans, les données scientifiques récentes ont démontré l’intérêt d’une prise en charge rapide (moins de 6 mois).

 

Le bilan diagnostic repose sur 2 principaux examens :

 -électromyogramme (ou EMG) permettant d’objectiver la perte de la connexion nerveuse

 

-L’IRM médullaire mettant en évidence les lésions de type rupture ou avulsion (présence de méningocèle). L’absence de lésion à l’IRM sera en faveur d’une possible récupération spontanée ou d’une lésion plus à distance de la moelle épinière, donc éventuellement réparable.

 

En raison des techniques de microchirurgie nécessaires, les traitements sont le plus souvent réalisés par des spécialistes en chirurgie de la main. Ils reposeront sur les données de l’examen clinique, des examens complémentaires et de l’évolution. En l’absence de récupération il est nécessaire de réaliser des soins de kinésithérapie pour maintenir les différentes mobilités articulaires. Le diagnostic doit être réalisé dans les 2 mois post traumatiques et la chirurgie avant le 6e mois.

On distinguera 2 types de lésions du plexus brachial principales avec un traitement spécifique :

-Les paralysies totales : C’est le tableau clinique le plus fréquent (75%). La plupart du temps les racines inférieures C7 C8 et T1 sont avulsées (=arrachées). Le traitement aura comme objectif principal de rendre la flexion du coude au patient. La chirurgie sera réalisée via une neurotisation, c’est-à-dire utiliser un nerf sain pour le brancher sur le nerf atteint afin de restaurer la fonction perdue. Si la racine C5 a conservé une qualité satisfaisante, une greffe nerveuse est possible de façon associée à la neurotisation. Cette greffe nerveuse est réalisée à l’aide du nerf sural prélevé à la jambe (responsable de la sensibilité de la face externe de la cheville). Cette greffe aura pour but de restaurer d’autres fonctions motrices du bras, telle que l’extension du coude, la mobilisation de l’épaule ou la flexion des doigts.

 

-Les paralysies partielles : Elles concernent généralement l’épaule et la flexion du coude (atteinte des racines C5 et C6), parfois l’extension du coude (racine C7). Il existe également des tableaux plus rares d’atteintes de la main seule (lésion C8-T1). Le traitement chirurgical repose le plus souvent sur une neurotisation définie au cas par cas. On peut associer à ce traitement des transferts musculo-tendineux en cas d’échec de la chirurgie nerveuse ou de délai trop important (lésion datant de plus de 2 ans).