Fracture des doigts - phalanges et métacarpes

Les fractures des doigts et des métacarpes sont fréquentes en chirurgie de la main et en orthopédie de manière générale. Elles sont secondaires le plus souvent à un traumatisme directe (sportif avec ballon) ou une torsion pour les phalanges des doigts ou un traumatisme direct ou écrasement pour les os métacarpiens de la main (classique coupe de poing dans un mur ou une porte). 

Il existe trois phalanges par doigt : la phalange distale (appelée aussi P3) qui est la phalange à la plus au bout du doigt, là où est positionné l'ongle; la phalange proximale (appelée aussi P1) qui est la phalange la plus proche de la main à la base du doigt; et la phalange intermédiaire entre ces deux dernières (appelée aussi P2). Le pouce ne comprend que deux phalanges (P1 et P2).

Les métacarpes ou os métacarpiens sont les os qui relient les phalanges aux petits os de la main (les os du carpe dont fait partie le scaphoïde). Se sont les os de la main. Il existe un os métacarpien par rayon digital.

Devant une impotence fonctionnelle douloureuse avec douleur exquise secondaire à une chute, le diagnostic est confirmé à l'aide de radiographies. En cas de doute ou de fracture complexe (articulaire), un scanner complémentaire peut être réalisé.

Les fractures des os métacarpien des doigts longs (tous les doigts sauf le pouce) non déplacées sont généralement traitées sans chirurgie par immobilisation pour une durée de 6 semaines, temps de consolidation. C'est le traitement dit "orthopédique". Cette immobilisation est spécifique, souvent réalisée par un ortho-prothésiste ou un kinésithérapeute ayant cette formation. En effet, l'immobilisation est le plus souvent une coque en plastique thermoformé sur mesure permettant de stabiliser la fracture tout en autorisant une certaine mobilité des doigts pour éviter l'enraidissement qui se produit très rapidement suite aux traumatismes des doigts. Une rééducation spécifique est généralement préconisée également la mécanique des doigts étant assez complexe.

Les fractures du quatrième et du cinquième métacarpiens tolèrent un certain degré de déplacement et peuvent être traitées ainsi sans chirurgie. L'angulation résiduelle séquellaire n'a pas de conséquence fonctionnelle si elle reste modérée.

Les fractures du deuxième et du troisième métacarpiens ne tolèrent pas de déplacement. Ainsi tout déplacement pose l'indication de chirurgie pour correction.

Les fractures du premier métacarpien sont plus particulières. En effet, les muscles de la pince sont très puissants et un déplacement peut progressivement se produire même sous immobilisation. Si une immobilisation est décidée, celle-ci sera stricte et surveillée de près par des radiographies. Le moindre déplacement est traité par chirurgie. Ces fractures sont aussi plus fréquemment articulaires.

Les fractures des phalanges non déplacées peuvent être traitées sans chirurgie dans certaines conditions. La position du trait et son type conditionne se traitement (dépend des attaches tendino-musculaires). Ce traitement consiste en l'association d'une immobilisation et d'une rééducation particulières (Thomine).

Les fractures des phalanges distales (P3) sont particulières car soit liées à l'arrachement d'un insertion tendineuse (doigt en maillet dit "mallet finger" pour le tendon extenseur ou "jersey finger" ("rugby finger") pour le tendon fléchisseur) soit liées à un écrasement (fractures pouvant être ouvertes et/ou associées à une lésion d'ongle, ce sont les classiques "doigts coincés dans les portes" dit "doigt de porte"). La décision de traitement chirurgical ou par attelle immobilisant uniquement le bout du doigt sera prise en fonction du type de lésion.

Les fractures déplacées sont généralement traitées par chirurgie. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". Le but est de restaurer l'anatomie et de favoriser une mobilisation immédiate pour éviter les raideurs.

Chirurgie des fractures des phalanges et des métacarpes

L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide de broches, de plaques ou de vis. Les plaques sont généralement fixées dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse. Le type de matériel utilisé dépend des caractéristiques de la fracture et de la qualité osseuse.

 

Des radiographies (fluoroscopie) sont réalisées pendant l'intervention pour s'assurer du bon positionnement des fragments fracturaires et du matériel (plaque et vis).

En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation dépend des caractéristiques de la fracture. L'objectif est d'avoir une immobilisation la plus simple et courte possible pour faciliter la rééducation immédiate.

Suites opératoires

Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Les sutures sont ôtées au bout de 2 semaines si non résorbables. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute pour les fractures des métacarpiens, systématiquement aidées par un kinésithérapeute dans les fractures de phalanges. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation. Le résultat final est autant lié à la qualité de la rééducation que la chirurgie.

Complications

La raideur digitale est la complication la plus fréquente des fractures des phalanges quelque soit le traitement.

 

Le reste des complications et non spécifique.

Pour les fractures quelque soit le traitement (chirurgical ou non), peuvent survenir : déplacement secondaire, une algodystrophie (SDRC type 1), une raideur et des douleurs séquellaires, arthrose pour les fractures articulaires.

Pour les fractures traitées chirurgicalement, peuvent survenir : infection, hématomes, troubles de cicatrisation, déplacement secondaire.