Plaies de la main et des doigts

Les plaies de la main et des doigts sont des lésions très fréquentes et une grande partie de l'activité de chirurgie de a main. Les types de lésion sont nombreux et variés et lié à l'objet responsable (couteau, verre, cutter, plaque de métal etc...).

Les plaies par verre ou céramique sont source de piège car peuvent être courtes mains profondes entrainant des section tendineuses mais aussi possiblement artérielles ou nerveuses. La section du tendon peut être à distance de la plaie cutanée selon la position du doigt lors de la coupure (en flexion ou extension).

Le principe universel consiste à explorer toute plaie de la main de manière chirurgicale afin de vérifier l'absence de lésion ou au contraire pouvoir les réparer. Cette exploration nécessite le plus souvent l'agrandissement de la plaie initiale et permettra également un lavage abondant pour diminuer le risque d'infection.

Lésions tendineuses 

Il existe au dos de la main et des doigts les tendons extenseurs (ou "appareil extenseur" car il s'agit d'une nappe tendineuse complexe) et à la face antérieure ou paume les tendons fléchisseurs (deux par doigts longs, un tendon fléchisseur profond et un tendon fléchisseur superficiel, le pouce n'ayant qu'un tendon dit "long fléchisseur").

 

En cas de tendon sectionné, celui-ci sera réparé à l'aide de fils de suture, éventuellement réinséré à travers l'os si sectionné proche de son insertion osseuse. Une attelle de protection sera portée durant les 6 semaines post opératoires et la rééducation sera immédiatement débutée sous la surveillance d'une kinésithérapeute.

Lésion artérielle

La main est vascularisée principalement par deux artères provenant de l'avant-bras : l'artère radiale et l'artère cubitale.

Ces deux artères se rejoignent dans la paume de la main formant des arcades artérielles.

De ces arcades naissent des branches dites inter-métacarpiennes qui se diviseront pour donner 2 artères collatérales qui chemineront à la face palmaire des doigts de chaque côté, accompagnées des nerfs dits "collatéraux". L'ensemble nerf + artère est appelé "pédicule".

L'atteinte des deux artères d'un doigt est particulièrement grave car l'irrigation ne se fait plus (le doigt est dit "dévascularisé") se qui peut conduire à la perte du doigt. Si une seul artère est atteinte, le doigt est généralement toujours vascularisé.

La lésion artérielle peut, si elle est franche et nette, être réparée directement par sutures microchirurgicales. Les efforts seront limités dans les semaines post opératoires, éventuellement une attelle mise en protection, le temps que les parois artérielles cicatrisent. Si la plaie a entrainé une perte de substance, la réparation peut nécessité une greffe (avec un bout de veine).

Lésion nerveuse

Trois principaux nerfs innervent la main (nerf radial, nerf médian, nerf ulnaire dit aussi "cubital").

A l'image des artères, les nerfs se divisent et deviennent de plus en plus petits en distalité.

 

Le traitement est similaire aux lésions artérielles (suture +/- greffe chirurgicale) à la différence que le résultat n'est pas immédiat. En effet, une section de nerf entraine la perte de sensibilité cutanée en aval de la lésion (ou un déficit moteur si le nerf innerve un muscle mais ceci plus haut à la main ou au poignet). Après suture, le "contact électrique" n'est pas rétabli c'est la gaine du nerf qui est suturée. Le nerf lésé doit "repousser" dans son conduit fraîchement réparé ce qui prend du temps (environ 0,5 mm par jour ). En repoussant, le nerf peut faire des erreurs et la sensation reste le plus souvent différente.

Lésions cutanées - pertes de substance cutanée

Il peut arriver qu'une surface particulièrement importante de peau ait été coupée et séparée ("scalp"). La plaie ne peut être suturée directement et ce manque de peau peut être traité par "cicatrisation dirigée" ou "bourgeonnement". Dans ce cas, après nettoyage soigneux, un pansement spécial est appliqué et la peau cicatrisera ("repoussera") à partir des berges et du fond de la plaie (comme une ampoule après frottement). Ce traitement est adapté aux petites pertes de substance si aucune structure dite "noble" (tendon, artère, nerf) n'est apparent.

En cas d'élément anatomique noble exposé, celui-ci doit être couvert par un tissu. La peau adjacente ou venant d'une région proche peut être glissée par dessus (lambeau) ou être greffée à partir d'une localisation plus lointaine (avant-bras, bras).

Complications des plaies

infections

La plaie est initialement contaminée par des bactéries par l'objet responsable. Malgré un lavage abondant et méticuleux initial éventuellement associé à la prise d'antibiotiques, l'infection reste possible, et est statistiquement plus fréquente que lors de chirurgie dite "programmée". Le patient et les différents acteurs de soins (kinésithérapeute, infirmier(e), médecin traitant) doivent restés attentifs à l'évolution de la plaie.

Adhérences

Toute cicatrice peut entrainer la création d'adhérences. Ce sont des accolements fibreux cicatriciels qui empêchent le glissement naturel des tissus. Elles sont particulièrement gênantes pour la fonction lorsqu'elles surviennent sur les tendons. Le meilleur moyen de les prévenir est de mobiliser rapidement les tendons réparés.

Ruptures tendineuses secondaires

La mobilisation précoce des tendons réparés permet de lutter contre les adhérences mais cette mobilisation doit être supervisée afin de ne pas excéder la résistance à la rupture de la suture tendineuse (10 à 15 kg) et ce le temps de la cicatrisation tendineuse (au minimum de 6 semaines). Si la force exercée sur la suture est trop excessive celle-ci peut lâcher conduisant à une nouvelle chirurgie.

Défaut de sensibilité - névrome

La cicatrisation nerveuse est souvent imparfaite conduisant à une perte de sensibilité plus ou moins partielle.

Le nerf peut ne pas réussir à traverser le site de la suture du conduit et cicatriser sur lui-même en "boule", c'est le névrome. En plus du manque de sensibilité s'ajoute une douleur électrique avec irradiations à la percussion de ce névrome. Attention tout de même, lors de la repousse du nerf ce phénomène de décharge électrique peut se produire mais suit dans ce cas le front de repousse nerveuse (migre vers le bout du doigt).

Autres complications

D'autres complications sont possibles mais non spécifiques (hématomes, troubles de cicatrisation, algodystrophie etc...)

Exemple : exploration d'une plaie de la main, visualisation de la division nerveuse pour donner les nerfs collatéraux

nerfs main doigt